Điều trị rối loạn chảy máu di truyền

Hemophilia A, Hemophilia B và bệnh Von Willebrand (VWD) là các rối loạn chảy máu di truyền thường gặp nhất. Bệnh VWD còn ít được quan tâm ở Việt Nam.

VWD được chia thành ba loại chính:

Loại 1: giảm số lượng, cấu trúc bình thường. Nồng độ FVIII có thể giảm. Có các dạng nhẹ đến trung bình của VWD loại 1. Bệnh nhân có thể dị hợp tử về khiếm khuyết gen. Tỷ lệ FVIII/VWF thường cao.
Loại 2: bao gồm tất cả các khiếm khuyết về chất lượng VWF gây ra triệu chứng chảy máu. FVIII có thể bình thường hoặc giảm. Hầu hết bệnh nhân có bất thường đa dạng và có thể đồng hợp tử hoặc dị hợp tử về khiếm khuyết gen. Khoảng 20 phân nhóm đã được xác định. VWD loại 2A thiếu multimers lớn nhất. Ở VWD týp 2B, VWF thường có ái lực cao với tiểu cầu, dẫn đến tăng kết tập và giảm tiểu cầu. VWD loại 2N mất khả năng liên kết với FVIII, nghĩa là mức độ FVIII rất thấp và do đó có thể dẫn đến chẩn đoán sai bệnh hemophilia A.
Loại 3: không có hoặc có nồng độ vWF huyết tương rất thấp. Biểu hiện lâm sàng giống bệnh máu khó đông nặng. Do VWF thấp, nên FVIII cũng thấp vì VWF là chất mang FVIII. Không phát hiện được các multimers.

Phân loại lâm sàng:

– Type 3 thể nặng: VWF dưới 0,05 U/mL, FVIII ít hơn hơn 0,10 U/mL, thời gian chảy máu kéo dài (hơn 10 phút).

– Thể trung bình: VWF 0,05–0,2 U/mL, FVIII giảm, thời gian chảy máu kéo dài

– Thể nhẹ: VWF 0,2–0,5 U/mL, FVIII thường giảm nhẹ, thời gian chảy máu kéo dài hoặc bình thường.

Yếu tố cô đặc điều trị Hemophilia A, B và VWD

Yếu tố VIII cô đặc: Ở bệnh nhân, hiệu suất hoạt động của yếu tố VIII khoảng 100%.

1 IU FVIII/kg thể trọng làm tăng nồng độ FVIII trong huyết tương thêm 0,02 IU/mL (2%).

Thời gian bán hủy của FVIII thường là 10–14 giờ ở người lớn (6–10 giờ ở trẻ em dưới 5 tuổi). Lưu ý rằng trong chấn thương, nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng huyết, khi bệnh nhân đang chảy máu và sau phẫu thuật thời gian bán hủy có thể rất ngắn: 2–4 giờ.

Yếu tố IX cô đặc: Hiệu quả hoạt động của FIX ở bệnh nhân thường chỉ khoảng 60% (lượng còn lại được phân phối ngoài mạch), tức là 1 IU FIX/kg trọng lượng cơ thể làm tăng nồng độ trong huyết tương khoảng 0,01 IU/mL.

Thời gian bán hủy thường gần 24 giờ (ngắn hơn ở trẻ em). Lưu ý rằng, như với FVIII, thời gian bán hủy ngắn hơn trong chấn thương, nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng huyết, khi bệnh nhân bị chảy máu và sau phẫu thuật.

Chiến lược điều trị Hemophilia và VWD thể nặng

Những bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông và bệnh VWD nặng có nguy cơ tử vong và bệnh tật cao nếu không được điều trị đầy đủ bằng yếu tố cô đặc. Điều trị bằng huyết tương là không đủ.

Tuy nhiên, nếu không có phương pháp nào khác, có thể bắt đầu bằng huyết tương tươi hoặc đông lạnh và axit tranexamic trong khi chờ yếu tố cô đặc.

Trong trường hợp xảy ra tai nạn, chấn thương đầu, chấn thương bụng hoặc xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân được hướng dẫn đến bệnh viện. Ngay tức khắc điều trị bằng yếu tố cô đặc trong những trường hợp này và nếu có thể, tại nhà hoặc tại nơi xảy ra tai nạn.

Liều yếu tố cô đặc được tính từ: mức yếu tố mong muốn (U/mL) và trọng lượng cơ thể (kg)

Khuyến nghị về nồng độ yếu tố mục tiêu ở các loại chảy máu khác nhau

Các loại chảy máu được liệt kê dưới đây được coi là nghiêm trọng và cần được xử lý ngay bằng yếu tố cô đặc như sau: FVIII đậm đặc 40–50 IU/kg thể trọng hoặc FIX đậm đặc 70–80 IU/kg trọng lượng cơ thể.

Nồng độ yếu tố mục tiêu trong huyết tương như sau:

Chấn thương đầu, chấn thương bụng, chấn thương bên ngoài nghiêm trọng, nghi ngờ chảy máu sau phúc mạc: 0,8–1,2 U/mL; chấn thương đầu có thể gây chảy máu nội sọ ngay cả ở mức độ nhẹ

Xuất huyết dạ dày: nhỏ 0,4–0,6 U/mL; nặng 0,8–1,2 U/mL

Nghi ngờ chảy máu ở vùng cổ họng và mặt: 0,8–1,2 U/mL

Chảy máu cơ ở iliopsoas: 0,8–1,2 U/mL. Có nguy cơ chèn ép dây thần kinh xương đùi. Khuyến khích bất động và để cao chân.

Chảy máu cơ ở bắp chân hoặc cánh tay dưới: 0,8–1,2 U/mL. Nguy cơ mắc hội chứng khoang.

Các triệu chứng của chảy máu khớp nhẹ có thể có cảm giác như kim châm hoặc kiến bò. “Hãy tin tưởng cảm giác của bệnh nhân!” Chảy máu khớp nghiêm trọng có thể cực kỳ đau đớn.

Ngoài việc điều trị bằng yếu tố cô đặc, nên để chân bị tổn thương được nghỉ ngơi. Chườm lạnh có thể có lợi.

Nồng độ yếu tố mục tiêu tùy theo mức độ triệu chứng như sau:

– triệu chứng nhẹ 0,3 U/mL

– triệu chứng vừa phải 0,4 U/mL

– triệu chứng nặng 0,6–0,8 U/mL

Điều trị duy trì:

– Chảy máu nhẹ: tiếp tục điều trị dự phòng thông thường.

– Nếu không: cho 20–40 IU/kg thể trọng một lần trong 24 giờ (có thể gấp đôi mỗi 24 giờ ở bệnh hemophilia A) trong 2–6 ngày, tùy thuộc vào mức độ chảy máu, hoặc cho đến khi không còn cảm giác khó chịu. Luôn liên hệ với đơn vị đông máu để được tư vấn. Dự phòng thông thường sau đó. Đối với chảy máu khớp nghiêm trọng với viêm màng hoạt dịch còn lại hoặc các triệu chứng chảy máu lặp đi lặp lại, cần tăng cường độ điều trị dự phòng.

Phòng ngừa chảy máu khớp

Ở hầu hết các bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông hoặc bệnh VWD nặng, điều trị dự phòng thường xuyên bằng yếu tố cô đặc bắt đầu từ 1–2 tuổi. Thường bắt đầu tiêm 20–40 IU/kg thể trọng mỗi tuần một lần. Tăng càng sớm càng tốt lên hai lần mỗi tuần (Hemophilia B) hoặc 3–4 lần mỗi tuần (Hemophilia A) và trong một số trường hợp, điều trị dự phòng hàng ngày với liều FVIII thấp hơn. Các nguyên tắc tương tự áp dụng cho VWD thể nặng. Dự phòng chảy máu được duy trì trong thời kỳ đang phát triển, sau đó một số bệnh nhân tiếp tục điều trị dự phòng thường xuyên trong khi một số khác chuyển sang “điều trị theo yêu cầu”, tùy thuộc vào tần suất và mức độ chảy máu. Vật lý trị liệu được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị bệnh nặng để ngăn chặn tình trạng tàn phế sau khi chảy máu.Tập thể dục thường xuyên dưới nhiều hình thức khác nhau (thể dục dụng cụ, bơi lội, v.v.) là quan trọng, ngay cả đối với những người có khớp còn nguyên vẹn, để duy trì sức mạnh cơ bắp tốt và khả năng phối hợp tốt. Việc rèn luyện thể chất được phối hợp với điều trị bằng yếu tố cô đặc. Việc điều trị tại nhà đã làm giảm đáng kể nhu cầu chăm sóc tại bệnh viện và mang lại chất lượng cuộc sống tốt đẹp hơn.

Thận trọng ở bệnh nhân rối loạn chảy máu

Huyết áp cao kết hợp với rối loạn chảy máu có thể gây ra xuất huyết não. Cần theo dõi huyết áp thường xuyên trong bệnh máu khó đông/VWD/chức năng tiểu cầu bị khiếm khuyết. Nếu huyết áp cao thì cần điều trị ngay.
Nên tránh chọc động mạch và tiêm bắp.
Không nên gây tê ngoài màng cứng/tủy sống cho bệnh nhân bị rối loạn chảy máu.
Không lấy mẫu máu từ tĩnh mạch đùi ở trẻ nhỏ nghi ngờ có rối loạn đông máu.
Chảy máu sau khi chọc tĩnh mạch sẽ ngừng chảy bằng cách ấn giữ cho đến khi máu đã ngừng chảy.
Thuốc chứa ASA, NSAID, dextran và heparin (UFH và LMH), và các chất ức chế trombin hoặc Xa có thể gây triệu chứng nghiêm trọng.
Thuốc giảm đau được phép dùng trong bệnh máu khó đông. Acetaminophen, Morphine không làm tăng nguy cơ chảy máu. Thuốc ức chế COX-2 không ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu và đặc biệt thích hợp cho những bệnh nhân bị viêm màng hoạt dịch mãn tính trong thời gian ngắn.