Chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid

Hội chứng kháng phospholipid (APS) được đặc trưng bởi huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch và / hoặc các bất lợi trong quá trình mang thai khi có bằng chứng xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid (aPL) dai dẳng. APS xảy ra như một tình trạng chính hoặc trong bệnh cảnh của một bệnh lý có từ trước, thường là lupus ban đỏ hệ thống (SLE).

Kháng thể kháng phospholipid – aPL là một nhóm kháng thể không đồng nhất chống lại các protein liên kết phospholipid. Các xét nghiệm phát hiện aPL có trong tiêu chí phân loại APS là kháng thể kháng Cardiolipin (aCL) IgG hoặc IgM ELISA, kháng thể kháng beta2-glycoprotein (GP) I (IgG hoặc IgM) ELISA, và xét nghiệm chất kháng đông lupus (LA). Mặc dù cardiolipin là một phospholipid, hầu hết các kháng thể có liên quan về mặt lâm sàng được phát hiện trong xét nghiệm này thực sự liên kết với (các) protein liên kết phospholipid, thường là beta2-GP I, liên kết với cardiolipin trong xét nghiệm. Có các aPL khác không được bao gồm trong tiêu chí phân loại APS (ví dụ, các kháng thể chống lại prothrombin, phosphatidylserine, hoặc phosphatidylinositol), không được thu thập thường xuyên vì thiếu xét nghiệm chuẩn hóa và không chắc chắn về ý nghĩa lâm sàng của chúng.

 KHI NÀO NGHI NGỜ CHẨN ĐOÁN

Hai tình huống lâm sàng có thể nghi ngờ hội chứng kháng phospholipid (APS) là:

  • Xuất hiện một hoặc nhiều biến cố huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch không rõ nguyên nhân, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi.
  • Một hoặc nhiều lần mang thai không thuận lợi, bao gồm thai chết lưu sau 10 tuần tuổi thai, sinh non do tiền sản giật nặng hoặc suy nhau thai, hoặc mất nhiều phôi (tuổi thai <10 tuần).

Nếu một trong hai trường hợp trên xảy ra ở một bệnh nhân có biểu hiện bệnh livedo reticularis, bệnh van tim và / hoặc các phát hiện về thần kinh như suy giảm nhận thức và tổn thương chất trắng, thì càng làm tăng khả năng chẩn đoán APS. Chẩn đoán bệnh tự miễn hệ thống, đặc biệt là bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE), nên được nghĩ tới nếu có APS cùng các triệu chứng lâm sàng thích hợp.

Ngoài ra, các bất thường xét nghiệm có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán các tình huống trên bao gồm giảm tiểu cầu nhẹ không giải thích được, kéo dài thời gian xét nghiệm đông máu APTT, hoặc tiền sử xét nghiệm huyết thanh dương tính giả với bệnh giang mai.

CHẨN ĐOÁN

Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng kháng phospholipid (APS), cần tiến hành kiểm tra bệnh sử kỹ lưỡng, khám lâm sàng và xét nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipid (aPL).

Tiền sử

Bệnh sử nên tập trung vào bản chất và tần suất của các biến cố huyết khối, kết quả mang thai ở bệnh nhân nữ, giảm tiểu cầu và các yếu tố nguy cơ khác gây huyết khối, có thể bao gồm kém vận động, sử dụng thuốc tránh thai và / hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh huyết khối. Tiền sử tiếp xúc với heparin có thể liên quan ở những bệnh nhân có khả năng bị giảm tiểu cầu do heparin (HIT). Bệnh sử cũng nên bao gồm các câu hỏi về các triệu chứng liên quan đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) như nhạy cảm với ánh sáng, loét miệng, rụng tóc và hiện tượng Raynaud.

Khám lâm sàng

Có thể tìm thấy các đặc điểm bất thường khi khám liên quan đến thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu da, nội tạng hoặc hệ thần kinh trung ương. Việc khám lâm sàng có thể cho thấy những phát hiện phù hợp với bệnh livedo reticularis, thiếu máu cục bộ, hoại tử, huyết khối tĩnh mạch sâu, tiếng thổi ở tim, hoặc bất thường thần kinh gợi ý đột quỵ.

Hình ảnh bệnh nhân bị lupus và có kháng thể kháng phospholipid với liveoreticularis (biểu hiện bằng da có màu tím tái, hình lưới) dẫn đến hình thành vết loét (mũi tên).

Xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid

Xét nghiệm kháng thể ở bệnh nhân nghi ngờ APS bao gồm xét nghiệm miễn dịch tìm kháng thể IgG và IgM đối với cardiolipin và beta2-Glycoprotein I,  xét nghiệm kháng đông lupus (LA):

  • Kháng thể anticardiolipin (aCL); IgG và IgM bằng xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA).
  • Kháng thể kháng beta2-GP I; IgG và IgM bằng ELISA.
  • Xét nghiệm LA: APTT, mixtest, dRVVT.

Thời điểm xét nghiệm 

Xét nghiệm đầu tiên thường được thực hiện ngay sau khi có một sự kiện lâm sàng, tiếp theo là xét nghiệm khẳng định ít nhất 12 tuần sau đó.

  • Xét nghiệm aPL lần đầu– Thông thường, xét nghiệm aPL lần đầu được thực hiện tại thời điểm có huyết khối hoặc kết quả thai nghén bất lợi. Cần lưu ý rằng sự hiện diện của huyết khối lớn có thể làm sai lệch kết quả xét nghiệm aPTT. Do đó, xét nghiệm aPTT bình thường hoặc xét nghiệm sàng lọc LA khác trong giai đoạn cấp tính có thể không chính xác và cần lặp lại. Các xét nghiệm miễn dịch (xét nghiệm ELISA cho aCL hoặc beta-2-GP I) không bị ảnh hưởng bởi huyết khối cấp tính hoặc sử dụng thuốc chống đông máu.
  • Xét nghiệm khẳng định aPL– Ở những bệnh nhân có xét nghiệm dương tính ban đầu với aPL, xét nghiệm nên được lặp lại sau ít nhất 12 tuần để xác nhận sự tồn tại của aCL, anti-beta2-GPI hoặc LA. Nồng độ IgG hoặc IgM aCL tăng cao nhất thời, cũng như xét nghiệm LA dương tính, có thể xảy ra trong bối cảnh một số bệnh nhiễm trùng hoặc dùng thuốc.

Kết quả dương tính aPL trên hai thử nghiệm cách nhau ≥12 tuần đáp ứng các tiêu chí phòng thí nghiệm để phân loại APS.

Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu 

Ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu, chúng tôi xét nghiệm tìm kháng thể kháng aCL và kháng beta2-GP I vì kết quả không bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của thuốc chống đông máu. Như đã nói ở trên, thuốc chống đông máu có thể kéo dài aPTT và làm cho việc giải thích aPTT hoặc xét nghiệm sàng lọc LA khác trở nên khó khăn hơn.

Giải thích kết quả dương tính

Không phải mọi kết quả xét nghiệm aPL dương tính đều có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Việc giải thích “tính dương tính aPL có ý nghĩa lâm sàng” cần tính đến loại, isotype, nồng độ, độ bền và số lượng test aPL dương tính.

Định nghĩa một hồ sơ aPL có ý nghĩa lâm sàng là sự hiện diện của một hoặc nhiều aPL sau đây trong hai hoặc nhiều lần cách nhau ít nhất 12 tuần:

  • Xét nghiệm LA dương tính, dựa trên hướng dẫn của ISTH.
  • aCL IgG hoặc IgM, với hiệu giá > 40 đơn vị
  • anti-beta2-GP I IgG hoặc IgM, với hiệu giá> 40 đơn vị

Cách tiếp cận này hầu hết phù hợp với các tiêu chí phân loại APS của Sapporo đã sửa đổi. Ở những bệnh nhân nhất định có nghi ngờ lâm sàng đặc biệt cao về APS, có thể xem xét các phát hiện sau là có ý nghĩa lâm sàng:

  • aCL hoặc kháng beta2-GP I IgG hoặc IgM, với hiệu giá từ 20 đến 39 đơn vị
  • aCL hoặc kháng beta2-GP I IgA

Lưu ý, aPL cũng có thể xuất hiện trong các bệnh cảnh khác ngoài APS, tạm thời hoặc lâu dài.

Đánh giá các điều kiện khác

Việc chẩn đoán APS đòi hỏi vài tháng do cần phải có xét nghiệm để khẳng định, và trong thời gian chờ, có thể cần bổ sung các xét nghiệm đánh giá nguyên nhân khác gây ra huyết khối tắc mạch và / hoặc thai nghén bất lợi.

Các xét nghiệm bổ sung có thể bao gồm:

  • Xét nghiệm huyết khối– Xét nghiệm huyết khối có thể thích hợp ở một số bệnh nhân như xét nghiệm đột biến yếu tố V Leiden, đột biến prothrombin G20210A; thiếu protein S, protein C và antithrombin; ung thư tăng sinh tủy (MPN); hoặc đái ra huyết sắc tố kịch phát về đêm (PNH).
  • Đánh giá giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân
  • Đánh giá bệnh lupus ban đỏ hệ thống
  • Đánh giá tình trạng giảm tiểu cầu do heparin

TIÊU CHÍ PHÂN LOẠI

Tiêu chí phân loại APS của Sapporo đã sửa đổi (còn gọi là tiêu chí Sydney), APS có ở những bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chí lâm sàng  ít nhất một trong các tiêu chí xét nghiệm sau:

  • Tiêu chí lâm sàng – Có một hoặc nhiều điều sau:

Huyết khối mạch máu – Một hoặc nhiều đợt huyết khối tĩnh mạch, động mạch hoặc mạch nhỏ trong bất kỳ ở mô hoặc cơ quan nào, với hình ảnh rõ ràng hoặc bằng chứng mô học về huyết khối. Huyết khối tĩnh mạch nông không thỏa mãn các tiêu chuẩn về huyết khối đối với APS.

Bất thường khi mang thai – Một hoặc nhiều ca tử vong không rõ nguyên nhân của một thai nhi bình thường về hình thái khi tuổi thai ≥10 tuần, hoặc một hoặc nhiều ca sinh non của một trẻ sơ sinh bình thường về hình thái trước 34 tuần tuổi thai vì sản giật, tiền sản giật, hoặc thiểu năng nhau thai, hoặc ba hoặc nhiều lần tự phát liên tiếp thai lưu khi tuổi thai <10 tuần, không tìm được nguyên nhân về bất thường nhiễm sắc thể hoặc do nguyên nhân giải phẫu hoặc nội tiết tố của người mẹ.

  • Tiêu chí xét nghiệm – Sự hiện diện của một hoặc nhiều kháng thể kháng phospholipid (aPL) sau đây trong hai hoặc nhiều lần cách nhau ít nhất 12 tuần:

– Kháng thể kháng Cardiolipin IgG và / hoặc IgM (aCL) ở hiệu giá trung bình hoặc cao (với hiệu giá > 40 đơn vị).

– Kháng đông Lupus (LA) được phát hiện theo các hướng dẫn đã được công bố.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid (APS) dựa trên sự kết hợp của các đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm.

Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí phân loại như đã đề cập ở trên, tiêu chí Sapporo sửa đổi yêu cầu bệnh nhân đáp ứng ít nhất một tiêu chí lâm sàng liên quan đến huyết khối mạch máu hoặc kết quả thai nghén bất lợi, cũng như sự hiện diện của một hoặc nhiều kháng thể kháng phospholipid (aPL) được chỉ định trong hai hoặc nhiều trường hợp, cách nhau ít nhất 12 tuần. Các tiêu chí Sapporo sửa đổi được coi là hữu ích trong thực hành lâm sàng để tránh “chẩn đoán quá mức” APS.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt của hội chứng kháng phospholipid (APS) rất rộng và bao gồm các nguyên nhân khác của huyết khối động mạch và tĩnh mạch và sẩy thai tái phát.

Các nguyên nhân khác gây ra huyết khối  –  Các nguyên nhân khác gây ra huyết khối bao gồm tăng huyết khối do di truyền và mắc phải, tắc nghẽn mạch máu do giải phẫu, đái ra huyết sắc tố kịch phát về đêm (PNH), giảm tiểu cầu do heparin (HIT) và ung thư tăng sinh tủy (MPN). Giống như APS, những tình trạng này có thể liên quan đến huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch, có hoặc không có tế bào máu bất thường. Không giống như APS, những tình trạng này không có bằng chứng về kháng thể kháng phospholipid (aPL) trên xét nghiệm.

Mặt khác, bệnh nhân APS có thể có các yếu tố nguy cơ đồng thời đối với các biến cố huyết khối, bao gồm các yếu tố nguy cơ mắc phải đối với huyết khối tĩnh mạch (ví dụ, bất động, thuốc tránh thai chứa estrogen) cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch.

Các nguyên nhân khác gây sẩy thai nhiều lần  –  Các nguyên nhân khác gây sẩy thai nhiều lần bao gồm bất thường nhiễm sắc thể, bất thường giải phẫu của tử cung và rối loạn nội tiết như suy giáp. Giống như APS, những người có những bất thường này có thể bị sẩy thai sớm hoặc muộn. Khác với APS, những tình trạng này thường không liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch hoặc sự hiện diện của aPL trên xét nghiệm.

Những người không có triệu chứng với aPL

APL thoáng qua  – Một số ít người khỏe mạnh có aPL thoáng qua nhưng không có huyết khối lâm sàng hoặc các đặc điểm khác của APS. Ý nghĩa lâm sàng là không rõ ràng, nhưng xét nghiệm theo dõi để đánh giá sự tồn tại của aPL ở những cá nhân này có thể hữu ích. Thông thường là không có triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, ở một số người, đặc biệt là những người có các yếu tố nguy cơ huyết khối khác, sự hiện diện của aPL có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển APS.

Các tình trạng khác liên quan đến aPL  –  Ngoài sự xuất hiện của chúng trong APS chính, aPL có thể xuất hiện ở một số người khỏe mạnh, mắc bệnh tự miễn dịch hoặc bệnh thấp khớp và đã tiếp xúc với một số loại thuốc hoặc tác nhân lây nhiễm. Sự hiện diện của aPL đơn độc, trong trường hợp không có biến cố huyết khối hoặc bất thường khi mang thai, không đủ để chẩn đoán APS. Việc đánh giá một bệnh nhân có aPL dương tính đối với những tình trạng này phụ thuộc vào biểu hiện và tình trạng lâm sàng.

Các bệnh tự miễn – Bệnh tự miễn thường gặp nhất liên quan đến aPL là bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Cả LA và aCL cũng đã được tìm thấy ở những bệnh nhân mắc nhiều bệnh tự miễn và bệnh thấp khớp khác (ví dụ, xơ cứng bì, viêm khớp vảy nến) nhưng, trong trường hợp không có các biến cố lâm sàng liên quan đến APS, ý nghĩa của chúng không rõ ràng.

Nhiễm trùng – aPL cũng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng. Đây thường là IgM aCL, hiếm khi gây ra các biến cố huyết khối. Hơn nữa, các kháng thể này thường không có hoạt tính kháng thể kháng beta2-GP I. Các bệnh nhiễm trùng có liên quan đến aPLs bao gồm:

  • Nhiễm trùng do vi khuẩn – Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, bệnh leptospirosis, bệnh giang mai, bệnh Lyme (borreliosis), bệnh lao, bệnh phong, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, sốt thấp khớp sau liên cầu và nhiễm trùng Klebsiella.
  • Nhiễm vi-rút – Viêm gan A, B và C, quai bị, vi-rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV), vi-rút HTLV-I, cytomegalovirus, varicella-zoster, vi-rút Epstein-Barr (EBV), adenovirus parvovirus, và rubella. Một số nghiên cứu trước đó đã báo cáo mối liên quan giữa nhiễm vi rút viêm gan C (HCV) và aPL. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo cho thấy không có mối liên hệ nào giữa hai rối loạn. Do đó, mối tương quan giữa nhiễm HCV và aPL, nếu có, là yếu và có thể không có ý nghĩa gây bệnh.
  • Nhiễm ký sinh trùng – Sốt rét, Pneumocystis jirovecii, và bệnh leishmaniasis nội tạng (còn được gọi là kala-azar).
  • Thuốc– Một số loại thuốc có liên quan đến aPL. Chúng bao gồm phenothiazines (chlorpromazine), phenytoin , hydralazine , procainamide , quinidine , quinine , ethosuximide , alpha interferon, amoxicillin , chlorothiazide , thuốc tránh thai và propranolol. Các aPL thường thoáng qua, thường là dạng IgM, và hiếm khi liên quan đến huyết khối. Cơ chế của aPL do thuốc chưa được biết.
  • Bệnh ác tính– Các báo cáo về aPL trong các bệnh lý ác tính bao gồm các khối u rắn ở phổi, ruột kết, cổ tử cung, tuyến tiền liệt, thận, buồng trứng, vú và xương; Bệnh Hodgkin và u lympho không Hodgkin; MPN (ví dụ, bệnh xơ tủy nguyên phát, bệnh đa hồng cầu); và bệnh bạch cầu dòng tủy và lympho bào.

 

Để lại một bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Contact Me on Zalo
0915589309